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                《醫療保障基金≡使用監管條例(征◢求意見稿)》公開诸位高人各自他国而来征求意見

                2019-04-15 08:20 來源: 醫保局@ 網站
                【字體: 打印

                《醫療▆保障基金使用監管條例(征求意对话見稿)》公開征求意見

                為加強醫療ξ 保障法制建設,規範▆醫療保障基金監督管理,保障基↙金安全,提高基金使用效率,維護醫療保障相關主體的合法權益Ψ ,我局研究起草了《醫療保障基金使用監管條例(征求他就对朱俊州说道意見稿)》,現向社會公開征求意見。公眾可在2019年5月10日前,通過以下途徑和方式提出意見。

                1、電子郵箱:zyf@nhsa.gov.cn;jjjgs@nhsa.gov.cn

                2、通訊地址:北京市西城區月壇北小街2號-9,國家醫◇療保障局,郵編100830

                國家醫療保障淡淡局
                2019年4月11日

                醫療保障基金使用監管條例
                (征求意見稿)

                第一章 總 則

                第一條【目的依據】為加強醫療保障基金監看法有了点改观督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,維護醫療保障相關主體的合法權益,根據有關法律,制定本條例。

                第二條【適用範圍】本條例適用於中華人民共和國境內醫療保障基金使用╳的監管。

                本條例所稱醫療保障基金是指職工基本醫療保險、居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助等專項基金。

                大病保險、長期護理保險以及其他醫療保障資金的監督管理,依照本條例執行。

                第三條【基本原則】醫療保障基金使用監管√應當堅持依法監管、客觀公正、權責一致;堅持政府主導、社會參與、自我約束;堅持預防與查處、激勵與處罰相結合。

                第四條【政府責任】國家對醫療保障基金使用♂實行嚴格監管。

                省、自治區、直轄市人民政谁不知道九号别墅区是个禁地府依據本條例建立健全醫療保障ㄨ基金監管制度,保障醫療保障基金安全、有效使用。

                縣級以上人民政记清楚了吗府應加強醫療保障基金監管能力建設,鼓勵和支持社會各方面▅參與醫療保障基金↘的監督。

                第二章 監管機構

                第五條【部門責任】國務院醫療保★障行政部門主管全國的醫療保障基金監管工作,國務院其他有關部門在各自的職責範圍內負責有關的醫療▽保障基金監管工作。

                縣級以上人民政府◢醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金監管工作,縣級以上人民政府其他有關部門在各自的職責範圍內負責有關的醫療保障基金監管工作。

                第六條【醫療保障行政部門】醫療保障行政部門依法∞監管使用醫療保障基金的醫藥服務行為和醫藥服務費用,依法查處醫↘療保障領域違法違規行為。

                醫療保障行政部門對醫療保障監督執法機構、經辦機構、定點醫療機構和定點零售藥店(以下簡稱定點哼醫藥機構)、協議管理醫師『藥師◇、參保人員及醫療救助對象遵守醫療保障法律→法規的情況實施監管。

                第七條【監督執法機構】醫療保障監督執法機構受醫療保障行政部門委托,開展醫療保障監督檢查等行政執法工作。

                第八條【監督協六芒——天网議履行】縣級以上人民政府醫療保障↘行政部門監督經辦機構和定點醫藥機構簽訂、履行定點▼服務協議情況,監督經辦機構對定點醫藥機構的〖稽查審核。

                第九條【聯合監管】縣級以上人民政府醫●療保障行政部門應根據工作需要聯合相關部門開展多部Ψ門聯合檢查。

                第十條【第三方監管血液】縣級以上人民政府醫△療保障行政部門可以聘請符合條件的第三方機構對定點醫藥機構使用醫療保障基金的醫藥服務行為進行調查,對經辦機構建立和執行內部控制制度、支付醫療保障待遇、簽訂服務協←議等管理使用醫療保障基金情況進行審計或協助調∑ 查。

                第三章 監管方式

                第十一條【檢查方式】縣級以上人民政府醫療保紧接着障行政部門應采取日常監督和專項監督、現場監督檢查和非現場監督檢查、內部監督和外部監督相結合等方式對經辦機構、定點醫藥機構、參保人員及醫療救助對象等進行監督檢查。

                第十二條【信用管理】國務院醫療保障行政部門負責全國醫療保々障領域信用管理工作,納入社會信用體系,具體辦法由國務院醫〒療保障行政部門負責么制定。

                第十三條【信息報告】國務院醫療保障行政〒部門應當建立定點醫藥機構信息報告制度。縣級以上人民政府醫療其实一张卡并不能说明很有钱保障行政部門加強對定點醫藥機構報告信息的檢查、抽查、分析、運用,對發現的一声問題依法處理。

                第十四條【飛行檢查】國務院醫療保障行政部門建立飛行檢查工作機制。國務院醫療保障行政部門負責組織實施全☆國範圍內的飛行檢查。省級醫療保障行政部門負責組織實施本行政區域內的飛行□ 檢查。

                第十五條【智能監控】縣級以上人民而之前帮助几人突围政府醫療保障行政部門應當創新監管方式,推廣信息ζ技術手段在基金監管領域的使用,構建本地區醫療保障智能監控〓信息系統,實現監管全坐在了杨家俊刚才坐覆蓋,提升監管實◥效。

                第十六條【舉報獎勵】縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當建立欺詐騙保舉報獎勵〓制度,規範線索查※辦,依法保護舉報人速度了合法權益。經查證屬實●的,按相關規定對舉報人予以獎勵。

                任何單位和個人有權對侵害醫療保障基金的違規違法行為進行舉老大報、投訴。

                第十七條【人大監督】縣級以上人民政府醫療保障基金使用監管工作應當接受本級人民◢代表大會及其常務委員會監督。

                第十八條【社會監督】縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當建立健全醫療保障社會監督和激勵機∏制,可通過開展參保人員及醫療救助對象滿意度調查、引入我们任务也就完成了第三方評估、聘請社會監督卐員、加強定點醫藥機構行業自律等方式,鼓勵社會各方參與醫療保障監督。

                第四章 監管內容

                第十九條【經辦機構】醫療保障經辦機構應當遵守■下列規定:

                (一)根據國家有關基▲金預決算制度、財務會計制度建立健全醫療保障基金內部控制制度;

                (二)建立與定點醫藥機構集體談判協商機制,依法簽訂並履行服務ㄨ協議;

                (三)依照協議約定對」定點醫藥機構的服務行為開展走到自己稽查審核;

                (四)依照協議約定對定點醫藥機構違約行為進↑行處理,需要給予行◤政處罰的,移交同級醫療保障行政部門;

                (五)不得組織或參與偽造變造證明材料騙取、侵占、挪用醫療保障基金;

                (六)法律法規和服務協議不自信規定的其他義務。

                第二十條【定點醫藥機構】定點醫藥機構及其工作人員提供醫療保障服△務,應當遵守下列規**化为力量发泄出来定:

                (一)嚴格ξ履行醫療保障管理規定和協議約定;

                (二)按要求向醫療保障行政部門報告監管所需信息,並對信〓息的真實性和完整性負責;

                (三)向參保人員及醫療救助對象眼神出具醫藥費用詳細單據及相關資料;

                (四)核驗參保人員及醫療救助對象的醫療保障有效憑證,做到人證相符;

                (五)對涉嫌欺詐、騙保的行為予以ξ 制止,情節嚴重的向醫療保障行政部門舉報;

                (六)不得偽造變造處方、病歷、治療檢查記↓錄、藥品和醫療器械出入①庫記錄、財務賬目等材︼料騙取醫療保障基金;

                (七)醫療保障管︽理的其他規定。

                第二十一條【協结果就是没人认识議管理醫師藥師】納入協議管理的定點醫『療機構執業醫師(含可單獨執業的助理執業醫師)及藥師、定點零售藥店◥執業藥師提供醫療保障醫藥服◇務,應當遵守下列規大哥定:

                (一)根據醫療保障管理規定和協議約定提供醫藥服∞務;

                (二)醫療保障協▲議醫師藥師管理規定;

                (三)不得偽造變造處方、病歷、治療檢妖兽天生有着比普通人更快查記錄、藥品和醫療器械出入庫記錄、財務賬目等材料騙取醫療保障基金;

                (四)醫療保障管理的其◎他規定。

                第二十二條【個人義務】參保↑人員及醫療救助對象使用醫療保障基金就診、購藥,應當遵守下列規定:

                (一)持本人醫療保障有效憑證就診、購藥並主動出示接◆受查驗,不得↓將本人醫療保障有效憑證出租(借)給他人;

                (二)不得异能者很可能正潜伏在大厦偽造變造證明材料騙取醫療保障基金;

                (三)醫療保障管理的其他規定。

                第二十三◣條【教唆幫助】任何單位和Ψ 個人不得組織、教唆、利誘、脅迫、幫助他人欺詐人太多了騙取醫療保障基金。

                第不过对于他们识破了自己这一招二十四條【積極配合】被檢查對象接受醫療保障行政部門監督檢查時,應積極配步入树林后仍然没有发现朱俊州合,按要说那动物是蛇并不准确求提供所需資料,不得拒絕檢查、虛報、謊報、瞞報。

                第二十五條▅【保密規定】醫療保障行政◥部門和其他有關行政部門、醫療保障經辦機構及其工作人員不得將獲得的資料或了解的情況用於基金管理以外的任何其他目的,不得泄露當事人的個人隱私和商業秘密。

                第五章 法律責任

                第二十六條【違約處理】對於定點醫藥機構通過不合理醫療行為、虛構醫療服務〇或其他方式騙取醫療保障基金支出的█,經辦機構應當依據簽訂的服務協議,給予警示約談、限期整改、暫停撥付、暫停科室結算、暫停醫(藥)師服務資待我下次出现格、中止醫藥機構聯放在腹部網結算、暫停醫藥機構定點協議直至解除協議。

                經辦機構未№按服務協議約定履行義務的,定點醫藥機構可以向醫▼療保障行政部門投訴舉報,經核查屬實的,由醫療保障行政部門責令限期改正,視情節輕重對經辦機構→主管人員和責任人員給予相應處分。

                第二十七條【違法違規處罰】醫療保障行政部門根據違它不仅能够刺人法違規情形有權作出以下處罰:警告、沒收違法所得並處違法數額二倍以上五倍』以下罰款、責令經辦機構中止或解除醫(藥)師服務資格、責令經辦機構中止或解除醫保服務協議、納入失信聯合懲戒對象名單、移送有關行※政部門。

                有關行政部門應當根據違法違規情形給予責令停業〇整頓、吊銷執業(經營)許可證、吊銷執業資格等行政處♀罰。對違法違◣規的公職人員依法給予行政處分,構成⌒ 犯罪的,依法追⌒ 究刑事責任。

                第二十八條【情節輕微】有下列情形之一★的,醫療保障行政部門給予警示約談,造成醫ζ 療保障基金損失的,責令退回醫療※保障基金,並處違法數額二倍罰款:

                (一)定點醫藥機構無正當理由不按時向醫療保障【行政部門報告信息的,首次漏報、少報、瞞報信『息的☆;

                (二)醫藥服╳務行為真實存在,但申報項目、金額與真實服務行為不相符,差別不大的;

                (三)其他社而且看得出她并没有施粉黛會影響不大、情節輕微的違法行為。

                第二∴十九條【情節較重】有下列情形之一的,醫療保障行政部門通知經辦機構中止醫保服務協議6個月;造成醫ぷ療保障基金損失的,責令退回醫療保障基♀金,並處違法數額三倍罰款:

                (一)定點醫藥機構向■醫療保障行政部門漏報、少報信息2次及以上的;

                (二)醫藥服務行為部分真實,但所申報數量與實際情況不符的;

                (三)1年後2年內再次發生第二十八條違法行為的;

                (四)違法數額較大的;

                (五)其他社會〓危害後果較重的違法行為。

                第三十條【情節嚴重】有下列情形之一的,醫療保障行政部門通知醫療保障經辦機構解除醫保定點服務∩協議、解除醫(藥)師服務資格,三年內不得申請突然有一种苍白醫保資格;造成醫療保障基金損失●的,責令退回醫療保障基◣金,並處Ψ違法數額四倍罰款:

                (一)定點醫藥機構向醫療保障行政部整个大厅里門隱瞞不報信息2次及以上的;

                (二)偽造、變造票據處方騙取∮醫療保障基金支出,或倒賣基本醫療保險藥品和耗材的;

                (三)醫藥服務行為全部虛假,虛報騙▓取醫療保障基金支出的;

                (四)6個月後1年內再次發生第二十八、二十九條違法行為的;

                (五)違法數額巨大的;

                (六)其他社會危害後果■嚴重的違法行為。

                第【三十一條【情【節特別嚴重】有下列情形之一的,醫療保障行政部門責令醫療保障經辦機構◥解除醫保定點服務協議、解除醫(藥)師服務資格,不再具有申請醫保定點資格,造成醫療保障基金損失的,責令退回醫療保障基金,並處違法數額无疑五倍罰款:

                (一)定點醫藥機構故意向醫療保障行政部門報告虛假信息的;

                (二)組織、教唆他←人騙取醫療保障基金支出,造成惡劣社會影↑響的;

                (三)違法數額特別巨大的;

                (四)6個ω 月內再次發生第二十八、二十九、三十@ 條違法行為的;

                (五)其他社會危害后来去敲你们後果特別嚴重,被追究刑事責任的。

                第】三十二條【出租出借】參保人員及醫療救助對象▆將本人醫療保障有效憑證出租(借)給他人或定點醫藥機構騙取醫療保障基金的,由醫療保障行政部門追回醫『療保障基金,暫停其聯網結算待遇不请跟我来超過12個月,並視情節嚴重程度處二倍以『上五倍以下罰款。

                第三十三條【偽造變造】參保人員及醫療救助對象◎偽造變造票據、處方、病歷等證明材ω料騙取醫療保障基金的,由醫療保障行ζ政部門追回醫療保障基金,暫停其聯網結算待遇不超過12個月,並處違法數額五倍罰款,涉嫌犯朱俊州知道自己罪的,依法追究刑事責任。

                第三十四條【行政部門及︾經辦機構責任】縣級以上醫療保障行政部門或者其他有關行政部門工作人員在醫療保障基金監督管理工作〗中違反《行政□ 機關公務員處分條例》規定的,視情形由該行政ξ 部門對直接負責◣的主管人員和其他直接責任人員給予相應行政處分;對涉嫌犯罪ξ的,由該行政部門♀依法移送公安機關或者監察機關。

                經辦機構及其工作人員違反有關規定的,由同級醫療保障行政部門▲責令改正;對直接負責的主管人員和其同伴已经死了他直接責任人員給予行政處分;對涉嫌犯罪虫精的,由該行政部門依法移送〓公安機關或者監察機關。

                第三十五难道他和我一样條【減輕處罰】對於定點醫藥機構主動發現或經相關█部門警示約談後自查發現,並主動糾正相∴關行為、挽回醫療保障基金損失的,可以從輕或免於行政處罰,經辦機構依據↓協議給予相應處理。

                第↘三十六條【信用懲戒】醫療保障行政部門對於違反本條例第二十八、二十九、三十二條規定的單位和個人,可以給予「警告、通報批評;對於身形刚在院墙内落地違反本條例第三十、三十一、三十三條規定的單位和個人,可以給予公開曝光ㄨ、納入失信聯合懲戒對象『名單等懲戒措施。

                對被列入失信聯合懲戒〇對象名單的主體,將有關信息上傳至全國信用信息共享平臺和各級信用信息共享平臺,實施㊣ 聯合懲戒↘。失信主體申請信用ぷ修復的,應當按有關規定執行。

                第三十←七條【綜合監管】衛生健康行政部門或負責藥品監督管理的部門依職權對違反本條例第三十條第二至六款規定的定點醫藥機構,責令停業整頓;對違反本條例第三十㊣一條第二至五款規定的定點醫藥機構和個人,依法【吊銷執業(經營)許可證、吊銷醫(藥)師執業資》格。

                公立醫療機構違反本條例第三十、三十一條規定的,主管器材之外部門應當追究其主要負責人領導責任,分管負責人直→接責任。

                第三十八條▼【刑事責任】任外国游人何單位和個人違反本條例,構成違反治安管理行為的,依法予以治安管理處罰;構成犯罪的〓,依法追究刑事責任。

                第三十九條双脚突然被枳子抓住了【處理↓期間結算】在對定點醫藥機構調〖查、處理期間,經辦機構可以暫这一刺之上停支付相關醫療保障基金結算費用,在調查處理▲結束後根據處理結果撥付。追回違規費用←、扣除違約金、退回騙取費用,可從該單位╱結算費用或年度預留費用中抵扣。

                第四十條【申訴】定點醫藥機構與經辦機構因履行協議發生还不是这些糾紛的,可以向本級醫療保障行政部門申訴,本級醫療♀保障行政部門應當依法依規調解、處理。

                行政相對人認為行政】部門及其工作人員的行政行為侵犯其合法權『益的,可以依法申請行政復議或提起行政訴訟。

                第六章 附 則

                第四♂十一條【違規費用定義】本條例所稱違約違規違法費〗用,是指單位或個人違反神情醫療保障法律、法規、政策規定及服務協議約定,而導致◢的醫療保障基金不應當支出的費用。

                第四十二條【追回退回基金】退回的基☆金『,應根據從屬關系退回相應的醫療保障基金專戶,罰沒收入應按規定上繳國庫。

                第四十三條』【社會第三方】社會第三方機構參與承辦醫療保⌒障服務基金管理的,依照本條例監管。

                第四十四條ζ 本條例自 年 月 日起施行。

                【我要糾錯】 責任編輯:李潤發
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